Ghiaccio, box, comunicazione: tre errori nel dramma di Domenico. Il Monaldi sospende due dirigenti medici

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    L’Azienda Ospedaliera dei Colli, acquisiti gli atti dei procedimenti disciplinari, ha assunto i provvedimenti di sospensione dal servizio di due dirigenti medici coinvolti nella grave e dolorosa vicenda del piccolo Domenico. È quanto si apprende da una nota diffusa in serata dall’azienda ospedaliera. “Prosegue – si spiega – per gli altri sanitari coinvolti l’iter disciplinare secondo la normativa vigente. L’azienda intende precisare di essersi immediatamente attivata per fare chiarezza su quanto accaduto, in trasparenza e nel rigoroso rispetto della legge”.

    Sono tre i “principali fattori” che hanno determinato la morte del piccolo, deceduto il 21 febbraio scorso all’ospedale Monaldi di Napoli dopo che il cuore a lui destinato è arrivato danneggiato da Bolzano, rendendone inutile il trapianto. A ricostruire la catena di errori fatali per la sopravvivenza del piccolo di 2 anni e mezzo è la relazione di 295 pagine inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute con tutta la documentazione fornita dai vertici dell’Azienda ospedaliera.

    I tre fattori si chiamano ‘ghiaccio’, ‘contenitore’ e ‘comunicazione’. Il primo fattore, “riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo”. Il secondo fattore riguarda la “mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’equipe di espianto che, al momento della chiusura, non ha effettuato i controlli dovuti”. Infine, il terzo fattore è rappresentato da un “deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’equipe di sala operatoria”.

    In attesa di capire chi dovrà rispondere di questa catena di errori – al momento sono 7 gli indagati – per martedì prossimo è fissato davanti al gip di Napoli Mariano Sorrentino, il conferimento degli incarichi per l’incidente probatorio sulla morte del piccolo Domenico Caliendo. E con ogni probabilità si procederà anche con l’autopsia, necessaria per dare il via libera allo svolgimento dei funerali del bimbo.

    Un passaggio fondamentale per le indagini che comunque procedono a ritmo serrato: l’attenzione degli inquirenti, secondo quanto si apprende, sarebbe caduta anche su altri due trapianti eseguiti e falliti al Monaldi negli anni scorsi ma dalla Procura si precisa che tutta l’attenzione investigativa in questa fase è concentrata sul caso di Domenico e che le indagini vertono solo sul suo trapianto di cuore finito male. Per tutti quegli errori di cui parla la relazione e che continuano ad emergere dalle testimonianze. Come quella della direzione del Monaldi che ha confermato che in ospedale quel 23 dicembre c’erano tre ‘Paragonix’, i contenitori di ultima generazione per la conservazione degli organi. Non solo non vennero utilizzati perché il personale non era formato, ma l’equipe che si è occupata del prelievo neanche era a conoscenza della loro esistenza. Diverse le inadempienze contestate dagli ispettori all’equipe partenopea: su tutte una mancanza di dimestichezza, sia prima che dopo l’espianto. Risultanze che trovano riscontro anche nelle testimonianze raccolte dai Nas a Bolzano.

    A partire dall’ipotesi che il cuore destinato a Domenico possa essersi lesionato già in sala operatoria. Non solo. Ci sarebbero stati problemi di comunicazione, causati dalla lingua, tra l’equipe del Monaldi e quella di Innsbruck. E ancora: eseguito l’espianto, il cuore sarebbe stato sistemato in un contenitore non sterile. Dirimente poi il dettaglio del ghiaccio utilizzato per refrigerare l’organo. A ricostruire la scena un operatore socio sanitario presente in sala operatoria. “Ho preso la scatola di polistirolo col ghiaccio – ha raccontato – l’ho mostrato alla chirurga di Napoli, e le ho detto ‘questo abbiamo'”.

    “Le ho chiesto se andasse bene il ghiaccio”. “In quel momento ho notato un po’ di fumo freddo del ghiaccio e ho chiesto alla dottoressa ‘va bene così?’ e lei ha risposto: ‘Mettetelo sotto e di lato al contenitore di plastica'”. La scena poi si trasferisce a Napoli. “All’apertura del contenitore – scrive il cardiochirurgo Guido Oppido nella sua relazione – risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio e si constatava che il materiale refrigerante non era ghiaccio convenzionale, bensì ghiaccio secco”. “Una volta riusciti a liberare il cuore – dice ancora il medico – in assenza di alternative, si decideva di procedere ugualmente”.

    “La gravità della situazione al Monaldi ho iniziato a saperla da febbraio dalle notizie”, attacca oggi il Governatore campano Roberto Fico. Il resto, ovvero l’agonia di Domenico durata altri due mesi, è storia nota.

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